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MODULO DI REGISTRAZIONE

Completa il seguente modulo per partecipare al IX Congresso di Pisa.

Nome:
Cognome:
Titolo/Qualifica:
Università/
Ente/ Industria:
Dipartimento/
Ufficio/ Sezione:
Via:
Città:
Telefono:
Fax:
email:
Desidero presentare un contributo scientifico al congresso: SI NO
Titolo dell'abstract:
Autori dell'abstract e loro affiliazione:
Preferenze sulla presentazione del lavoro: POSTER ORALE
Desidero portare degli accompagnatori: SI NO
Modalità di pagamento:
 BONIFICO CONTANTI
Allego estremi del bonifico bancario: SI NO
Bonifico di Euro:
Data valuta beneficiario:
Della Banca:
Sede di:
ABI:
CAB:
 
updated: January 25 2007 11:35:59.